原文刊登于：中国实用外科杂志,,37(07):-
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梁廷波，白雪莉
浙江大医院肝胆胰外科
根据美国国家综合癌症网络（NCCN）年指南，胰腺癌侵犯肠系膜上动脉（SMA）-腹腔干?或累及门静脉（PV）-肠系膜上静脉（SMV）致使无法进行血管重建，称为局部进展期胰腺癌（locallyadvancedpancreaticcancer，LAPC），视作不可切除，主要是因为此类病人手术往往存在大体切缘阳性，而切缘阳性的病人预后并没有因为手术而得到改善，反而经受了不必要的手术打击影响了生活质量和后续的辅助治疗。
LAPC病人平均生存期为6～9个月，也有研究认为其不仅是局部的问题，治疗主要为了达到以下两个目标：控制肿瘤生长，延长病人生存期；使肿瘤缩小并降期，使R0手术切除成为可能。因此，推荐优先行新辅助治疗。目前，新辅助治疗方案大致分为全身化疗或联合放疗。全身化疗方案最常用的是吉西他滨、吉西他滨联合替吉奥（S-1）、吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（AG方案）或FOLFIRINOX（伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）。一项Meta分析研究显示，FOLFIRINOX化疗病人的中位生存期明显长于吉西他滨单药（24个月vs.6～13个月）。通常在接受全身化疗5～8周期后，20%～40%的LAPC病人可以降期获得手术治疗的机会，接受手术的病人R0切除率也可达到70%，围手术期并发症发生率（50%~60%）和病死率（1%~3%）并未增加。配合后续的辅助治疗，病人的无进展生存期和中位生存期分别可以达到约12个月和24个月。笔者中心也对LAPC病人采用FOLFIRINOX方案化疗联合放疗，发现新辅助治疗后转化手术的病人生存期明显优于未手术者。目前，针对胰腺癌的西妥昔单抗等靶向药物和程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）及其配体PD-L1免疫学疗法也逐步进入胰腺癌的临床治疗，未来针对胰腺癌新辅助治疗的选择也越来越多。
LAPC行新辅助放疗的必要性以及放疗时机选择是目前研究的热点问题，但还需要更多的数据支持。新辅助放疗的疗效目前尚未确定，全身化疗结合广泛放射治疗具有严重的副*反应，病人耐受差而导致获益程度不高，但随着立体定向放疗等技术的应用，放疗的潜在价值终将得以显现，针对累及血管局部区域的短期立体定向放射治疗理应成为首选。然而，进行局部放疗后，血管周围组织纤维化较严重，在一定程度上增加了后期转化手术的操作难度。
LAPC是一类非常复杂的疾病，需要强调多学科联合诊治，准确的影像学评估是诊断和治疗的基础，新辅助治疗应作为首选，肿瘤内科和放疗科医生根据病人身体条件和病理学检查结果进行分析，共同制定适合病人的个体化治疗方案，让更多的胰腺癌病人最终能接受外科手术治疗，提高胰腺癌病人整体的手术切除率，改善胰腺癌治疗效果。
楼文晖
医院普外科
局部进展期胰腺癌的治疗选择是胰腺外科临床中面临的一个难点。先手术切除还是先行新辅助治疗，目前的指南或专家共识均未达成一致。主要有两个原因：首先是缺乏大宗的高质量的临床研究数据以支持观点；其次是胰腺癌生物学行为的多样性，从科学上排除了某一普适方法的可能性。
目前，当胰腺外科医师面对具体的局部进展期胰腺癌病人时，须依据现有的证据和个人经验做出治疗选择。例如，按照NCCN指南和临床肿瘤学杂志（JCO）上发表的胰腺专家共识的推荐，对影像学检查疑似有远处转移但无法确认、目前体力状况或合并症不适合大手术、无*疸的情况下CA19-9水平异常升高或影像学判断SMA、SMV严重受累的病人，建议先行新辅助治疗。反之，对没有上述征象的病人推荐手术切除+区域淋巴结清扫。
上述的治疗选择，有一定的合理性，但仍是基于传统的评价指标，对肿瘤生物学行为的评估不足，也未充分利用一些新的诊断和评估方法，如循环肿瘤细胞（CTCs）和循环DNA。在非小细胞肺癌和乳腺癌中，CTCs已经被认可用于肿瘤的诊断和分期，称为液体活检。笔者中心以往研究发现，胰腺肿瘤的大小与外周血CTCs的数量无直接关系，即：部分病人尽管从传统影像学检查评估属于可切除胰腺癌，但实际上生物学行为差，其实已经是转移性胰腺癌。液体活检技术在胰腺癌诊断中的应用和完善，可能将根本改变目前胰腺癌分期的方法，以此来筛选哪些病人先接受新辅助治疗或先接受手术治疗，更符合科学；尤其对于门静脉血无CTC的病人，可能激进的手术治疗也能使病人获益。须注意，医生治疗的是病人，而不是单纯的疾病，因而在治疗前的全面评估中，还应综合考虑病人体力、精神状况以及社会经济状况，以病人获益的精神，而不应该是单纯从医生的观点出发，制定对病人最佳的治疗方案。
邵成浩
第二医院胰胆外科
约50%的胰腺癌病人发现时已经是LAPC。LAPC侵犯邻近组织范围广，对血管的包绕更紧密，即使勉强完成血管的切除重建也难以实现R0切除，故认为LPAC不可切除；30%~50%的LAPC在3个月内出现远处转移，病人中位生存期一般仅为3～18个月。
LAPC治疗目标是控制疾病进展、控制症状、维持或提高生活质量，治疗手段首选化疗。联合化疗方案如FOLFIRINOX及AG方案在转移性胰腺癌的治疗中取得了显著效果，多数文献报道中采用这两种方案治疗LAPC。
根治性手术切除仍是胰腺癌获得治愈的惟一可能方法，约30%的LAPC病人直至死亡也没有出现远处转移。对于这部分肿瘤以局部生长为主的病人，如果通过放化疗等转化治疗手段控制其肿瘤进展、降期缩小后获得R0切除，将明显改善病人的生存。病人对转化治疗的良好反应有以下几方面：（1）影像学检查中病灶缩小或稳定。（2）血清肿瘤标记物水平显著下降。（3）治疗过程中未出现远处转移。（4）病人具有较好的体力和营养状态。笔者中心采用AG方案和吉西他滨联合S-1（GS方案）的新辅助化疗方案治疗9例LAPC病人，3例能够达到影像学上的降期，肿瘤标记物水平明显下降，均行手术治疗并获得R0切除。关于手术时机，尽管文献报道认为LAPC需要转化治疗6~8个疗程，但笔者认为，须结合转化治疗反应、手术切除难度和病人全身状态综合考虑。即使转化2～3个疗程，只要达到上述的良好反应，即可积极手术治疗。
由于LAPC侵犯邻近血管和器官，新辅助化疗后肿瘤坏死导致周围组织水肿及纤维化，要达到R0切除多需要扩大手术范围，包括多器官切除、血管切除重建及淋巴结扩大清扫。R0切除的关键在于血管切缘和后腹膜切缘是否有残留：如果联合血管切除，血管切缘应常规行术中冰冻病理学检查；对于胰体部癌，即使肿瘤缩小后腹腔动脉可以剥离，也建议联合切除。需要联合SMA切除的胰腺癌手术风险高，如病人没有明显获益，应谨慎选择；如果肿瘤缩小后可以剥离SMA，建议切除动脉鞘，避免肿瘤残留。
笔者在临床工作中发现，病人的体能状态是影响胰腺癌预后的因素之一，体能较好、无明显体重下降的病人往往能够耐受化疗，后期进行手术时围手术期的并发症发生率和病死率也相对较低，且预后相对更好。
LAPC治疗的核心旨在提高病人的生活质量，多学科综合治疗协作组（MDT）模式应成为处理LAPC的标准流程，制定最佳的个体化转化治疗方案。但是，多数文献报道，LAPC采用新辅助化疗等转化治疗后获得手术切除者不足30%，故转化治疗后应重新评估，仔细选择合适病人行手术治疗。手术切除建议在大的胰腺外科中心进行，并由有丰富血管外科及胰腺外科经验的医生完成。建议对LAPC病人进行多中心、前瞻性新辅助化疗及手术切除的随机对照试验（RCT）研究，找到个体化、精准化的治疗方案，筛选出生物学行为良好（局部生长、转化治疗有效、体力状态好）的病人进行手术治疗。
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