肝胆胰手术如何应用加速康复模式改善患者预 [复制链接]

本次国际肝胆胰协会年会对HPB手术ERAS应用进行了探讨，主要强调ERAS的临床获益，并对ERAS的执行流程提出建议。

一、主题背景

加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）是一种旨在改善大手术后恢复的多模式途径。ERAS最早在年由M.Engelman等人提出，当时被称作「快速康复（fasttrack）」，将冠脉搭桥术后患者ICU平均停留时间缩短20%。[1]年，LBardram等人首次将这一技术应用于普外科手术，通过将腹腔镜手术、硬膜外镇痛以及早期口服营养补充相结合的方法，为8例高危老年患者提供「无压力（stress-free）」结肠切除术（即腹腔镜手术、硬膜外镇痛、早期口服营养、早期动员相结合），取得良好预后。[2]

从年代初开始，ERAS已在各种外科专业领域实施、验证。考虑到肝胆胰（Hepato-Pancreatico-Biliary,HPB）手术的高并发症风险，首例HPB手术的ERAS实施在年才被报道。年，ERAS协会发布首个HPB手术围术期的ERAS指南。从术前咨询、围手术期营养、预防血栓栓塞预防、抗生素应用、镇痛、液体管理等23个方面提出临床建议。[3]多项研究显示，ERAS用于HPB手术可显著缩短患者住院时间、降低术后并发症风险、节省花费，且不增加手术相关死亡率和再入院率。[4]

二、IHPBA/p>

HPB手术应用ERAS有助于改善预后

年11月27～29日，年第14届国际肝胆胰协会（InternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociation,IHPBA）世界大会（IHPBA）在线举行。本次会议由澳大利亚和新西兰肝胆胰协会（ANZHPBA）、亚太肝胆胰协会（A-PHPBA）与IHPBA联合举办。IHPBA世界大会是国际肝胆胰领域最权威的学术会议，多名会议嘉宾对HPB手术的ERAS主题进行演讲，强调了ERAS技术用于HPB手术的重要性。

多项研究结果表明，ERAS有助于降低HPB术后并发症的发生并缩短住院时间。[5-7]一项多中心国际队列研究纳入年10月至年6月之间例胰十二指肠切除术术（pancreaticoduodenectomy，PD）后患者，结果表明ERAS有助于减少并发症发生、缩短住院时间（图1）。[5]另一项meta分析显示，除了上述获益外，ERAS患者的再入院率或死亡率无明显差异。[6]

图1：应用ERAS可以使HPB患者术后并发症发生率降低、住院时间缩短

来自MD安德森癌症中心讲者强调，在年前，超过四分之一的新确诊癌症患者年龄将大于75岁，因此在人口老龄化时代需要重视ERAS的应用（图2）。医院的讲者也提到了ERAS在老年群体的应用，ERAS对于患者选择没有硬性要求，对于老年人是理想的护理模式（图3）。

图2：年前，超过四分之一的新确诊癌症患者年龄将大于75岁

图3：ERAS技术对老年患者群体是理想的护理模式

国内针对胰腺手术围手术期仍采用趋于保守的管理策略，如术前严格禁食禁饮6小时以上、进行机械性肠道准备、术后5～10天开始饮水进食、各种引流管如胃管、导尿管及腹腔引流管的长期放置等。另外，胰腺疾病发病率低，患者分布较为分散，针对胰腺手术患者的围手术期管理难以达成共识。当前ERAS技术已经在直肠外科、骨科、泌尿外科、妇科等多个领域应用，但国内外ERAS在胰腺外科的应用却不广泛，采取的围手术期管理措施也不尽相同。为了探索ERAS在胰腺外科应用开展的可行性，南京医院胰腺中心主任苗毅教授分享了该中心的治疗经验。[8-12]

该中心纳入年1月至年9月的例接受胰腺手术的患者（图4）。对ERAS方案组，通过建立多学科合作模式，以文献、指南和循证医学证据为基础，重视医务人员培训、增加患者参与度确保ERAS的顺利实施。结果表明，与对照组相比，ERAS方案可显著缩短患者术后住院时间（14.0vs19.8,p0.01），提高患者生活质量及满意度，提前患者术后饮水时间（1.3vs5.4，p0.01）、术后下床活动时间（1.5vs2.5,p0.01）和拔除导尿管时间（2.2vs3.3,p0.01）；且不增加术后并发症发生率、病死率及90d再住院率（图5～6）。

图4：南京医院胰腺中心治疗经验

图5：与对照组相比，ERAS组术后死亡率与并发症发生率无明显差异

图6：与对照组相比，ERAS组术后恢复情况更加理想

有研究结果表明，对ERAS流程遵守70%带来明显的预后改善。[5]由于当前仍缺乏可操作的PD手术ERAS标准流程（图7），延世大学医学中心教授JoonSeongPark分享了延世大学医疗院（GangnamSeveranceHospital）PD手术ERAS执行流程（表1）。

图7：韩国调查数据显示大部分HPB医院没有关于ERAS的标准流程

表1：延世大学医疗院PD手术ERAS执行流程

*注：在液体管理过程中，平衡胶体液具有术后并发症更少、补液总体积更低等优势，输注白蛋白能够改善患者预后（详见本文第三部分：HPB手术应用ERAS过程中的液体管理）

延世大学医疗院的这项经验也和ERAS协会年发布针对HPB手术指南中的多项建议保持一致，包括术前咨询、围手术期营养、术前禁食与术前碳水化物负荷、口服机械肠道准备、麻醉前用药、抗生素使用和皮肤准备、预防术中体温过低等。但值得注意的是，ERAS指南中对于预防性鼻胃插管以及预防性腹腔引流两方面的建议与韩国经验不一致，指南指出，预防性鼻胃插管会增加肝切除术后发生肺部并发症的风险，患者肠道功能恢复时间延长；对于肝切除术后是否推荐使用预防性引流现有证据尚无定论。[3]

三、HPB手术应用ERAS过程中的液体管理

在围术期液体疗法方面，ERAS协会指南建议，HPB手术患者应制定个性化液体管理计划，使用围手术期目标导向的液体疗法（goal-directedfluidtherapy,GDFT）能够更快地恢复循环血量并减少并发症。[3]

围手术期GDFT，即利用多种监测技术，评估手术患者的心血管状态，从而指导临床医生干预液体治疗，以实现预定血液动力学终点，更好地匹配围手术期患者需求。[13-14]一项meta分析结果显示，大手术围术期GDFT可以显著降低肺炎（RR0.7,95%CI0.6-0.9）和肾脏并发症（RR0.7,95%CI0.5-0.9）的发生率，缩短患者住院时间（MD2天，95%CI1-3）。[15]

在腹腔大手术进行GDFT，与平衡晶体液相比，平衡胶体液具有术后并发症更少、补液总体积更低等优势。一项临床平行随机对照双盲研究纳入位腹腔大手术患者，结果表明胶体组患者术后并发症发生率、术中给予的液体总体积均显著降低。[16]

在整个围术期，血清白蛋白水平是患者术后死亡率、并发症发生率的独立预测因子。美国内科医师学会指南指出，术前血清白蛋白水平35g/L是手术后肺部并发症发生的危险因素。[17]ERAS协会发布指南在围手术期营养方面，同样建议