白蛋白紫杉醇治疗复发性胰腺癌病例分享 [复制链接]

简述

患者，男，60岁，退休工人。年10月因“胰腺癌术后1年余，发现肿瘤标志物升高1天”就诊。

患者既往有输血史，并且对CT造影剂、头孢过敏。年5月患者因出现皮肤、巩膜*染、消瘦，就诊于外院并于年5月行胰腺癌根治术。术后病理：中-低分化胰腺导管腺癌，可见神经侵犯，淋巴结（-），肿瘤侵犯胆总管。术后行化疗3次(方案不详），因肝功能损害暂停静脉化疗，年9月改为口服替吉奥治疗4周期。

诊疗经过

入院检查

体格检查：皮肤及巩膜无*染，心肺阴性。腹平软，未见肠型及蠕动波，无肌紧张，压痛、反跳痛、肝脾未及。

实验室检查：年10月20日CA19-9：U/mL；AST：41U/L。

影像学检查：年10月22日平扫CT：肝内胆管扩张，肝右叶肝内胆管及胆总管区多发结节状稍高密度影；胰腺术后改变，区结构紊乱(图1)。

根据RECIST1.1、irRECIST、iRECIST三大标准，该患者影像学评估达未达到PD。

因患者既往对CT造影剂过敏，且PETCT为自费检查，患者拒绝进行PETCT检查。ctDNA可作为晚期胰腺癌的独立预后标志物，可早于影像学发现肿瘤进展，ctDNA检测可用于预测肿瘤术后复发，但本例患者由于经济原因也不考虑进行检测。

入院诊断：胰腺癌pT3N0M0,IIA期，肿瘤复发。

AG方案(白蛋白紫杉醇+吉西他滨)

患者PS评分1分，血常规及肝肾功无化疗禁忌证，根据NCCN和CSCO胰腺癌指南，为患者选择AG方案进行治疗。患者于年10月29日至年1月2日接受AG方案治疗4个周期，具体药物和剂量为白蛋白紫杉醇mg/m2d1/8,q3w联合吉西他滨mg/m2d1/8,q3w。

年7月2日复查腹部超声（图2）及CT平扫（图3），血清CA19-9迅速下降（图4），疗效评估为持续PR。四次化疗期间患者出现轻度肝功能异常，无明显消化道副反应及骨髓抑制，耐受性良好。

图2年7月2日腹部超声检查

图3年7月2日CT

治疗经验总结

近年来，由于肥胖、人口老龄化和其他一些未知因素的影响，胰腺癌的发病率不断上升。胰腺癌因恶性程度较高，目前已成为继肺癌、前列腺癌（男性）、乳腺癌（女性）、结肠癌后最常见的癌症死亡原因。胰腺癌的治疗需要根据不同病人的具体情况，制定个体化、规范化的治疗方案。根治性切除（R0）仍是目前治疗胰腺癌最有效的办法，而全身系统化疗贯穿胰腺癌患者疾病进程中的各个阶段。

白蛋白紫杉醇在多癌种中的疗效和安全性得到验证，并且获得了多个权威指南的推荐。NCCN和CSCO最新胰腺癌指南都推荐白蛋白紫杉醇联合吉西他滨用于胰腺癌术前新辅助治疗，并可作为晚期胰腺癌的首选一线治疗方案。一项发表在新英格兰杂志上纳入例晚期胰腺癌患者的临床研究显示，相较于吉西他滨，AG方案（白蛋白紫杉醇联合吉西他滨）一线治疗晚期胰腺癌可显著提升患者中位生存期至8.5个月。在临床应用实践中，我们也能看到AG方案因其疗效明确且副作用相对较轻，正逐步提升其在胰腺癌临床治疗方案中的地位。

本例患者胰腺癌根治术后一年复查出现CA19-9进行性升高，影像学提示肿瘤复发，接受4个周期AG方案（白蛋白紫杉醇联合吉西他滨）治疗以来，不仅获得了良好的肿瘤控制疗效，影像学评估为PR，并且患者的总体耐受性也良好，未见骨髓抑制等不良反应发生，取得了较为理想的治疗效果。

专家点评

患者男，60岁，年5月在外院行胰腺癌根治术。术后病理：中-低分化胰腺导管腺癌，可见神经侵犯，淋巴结（-），肿瘤侵犯胆总管，免疫组化：CA（+）。术后行静脉3次化疗，口服替吉奥治疗4周期后于年10月20日复查肿瘤标志物CA19-9：U/mL。患者到我院就诊前治疗过程基本遵循CSCO指南进行，入我院检查后依据CSCO指南提示“肿瘤复发时，CA19-9可再度升高，并且发生于影像学诊断之前”考虑为肿瘤术后复发。基于之前选用过的化疗方案可能已经耐药，按照CSCO指南中转移性胰腺癌一线治疗方案的推荐，为本例患者选择AG方案（白蛋白紫杉醇联合吉西他滨）进行治疗。第一周期化疗结束后患者的CA19-9从U/mL降至94U/mL，根据张铮森、邓国超等学者学者的研究结论提示：第一个挽救性化疗疗程结束后CA19-9的变化可以作为判断患者预后的因素，并且只要CA19-9下降比例＞20%以上，提示OS、PFS均有明显改善。此结论在本例中得到了再次验证：

1.无论是免疫组化中还是血清中检测到高表达的CA19-9均提示该胰腺癌患者较CA19-9水平正常者（37U/mL）预后不佳；

2.经过治疗后CA19-9水平降而复升可以在影像学之前提示胰腺癌肿瘤复发；

3.对于以CA19-9升高为主要表现的胰腺癌使用AG方案化疗可能取得更好的治疗效果。

该病例的成功实施提示我们：白蛋白紫杉醇联合吉西他滨不仅可作为晚期胰腺癌首选的一线治疗方案，对于复发性胰腺癌患者同样具有确切的疗效，并且安全耐受性良好，是一个既能保证疗效又有很好实践性的治疗方案，是胰腺癌患者化疗方案的优选。