吴哲褒医疗组瑞金神外医哲褒扬
年5月
最新一期美国
《临床内分泌和代谢杂志》
发表了内分泌学家和糖尿病学家
对于新冠肺炎COVID-19的反应
全文翻译如下：
在我们的职业生涯中，我们还没有目睹过如此重大和严重的医疗危机。正如我们所证明的那样（年3月30日），由SARS-CoV-2病毒引起的新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）在全球多个国家和地区蔓延。至今确诊病例已超,例，死亡人数更是超过35,例。这些数字将在未来几周和几个月内大幅上升。
我们所有人都将参与国家和地方主导的各种危机管理计划之中。在这些计划中，我们通常会优先考虑那些易感人群，而忽视一些常规的治疗。我们认为，是时候运用我们的专业，在某些方面为大家作出贡献。
首先，对于正在接受糖皮质激素替代治疗的原发性和继发性肾上腺皮质功能不全的患者，我们仍然重申“病假规则（Sickdayrules）”的重要性。由于可能与COVID-19有关，任何持续干咳和发烧的患者应立即将其每日口服糖皮质激素剂量加倍，直至体温正常。如果患者病情恶化的以及出现呕吐或腹泻应立即就诊，并接静脉糖皮质激素治疗（1）。
这些参考意见对于人群中5％长期通过不同方式接受糖皮质激素治疗的潜在炎症患者同样重要。无论通过何种治疗方式补充糖皮质激素，这些患者的肾上腺皮质功能不全的发生率较高（约50％）（2）。目前，几乎没有证据可以指导我们何时进行干预，也没有确切证据告诉我们应该采用什么剂量进行干预。有可能补充了多余的糖皮质激素，或是患者采用的剂量较低但肾上腺功能得以保留。在疫情期间，我们有理由将所有服用糖皮质激素的患者确定为高危人群。我们从迄今已发表的研究中得知，COVID-19患者中，老年人以及患有糖尿病高血压和慢性炎性疾病的患者死亡率较高（3,4）。此外，因需免疫抑制而服用糖皮质激素、患有免疫疾病需服用糖皮质激素或接受其他免疫调节疗法需联合使用糖皮质类固醇的患者，服用超生理剂量糖皮质激素后可能增加对COVID-19的易感性。一旦认识到潜在的肾上腺皮质功能减退是导致COVID-19患者死亡的原因，使用肠外糖皮质激素治疗是简单而有效的。这样做的目的是确保没有任何长期接受糖皮质激素治疗（大于3个月）的患者因未接受肠外激素治疗的情况下死亡。作为内分泌学家，我们将是识别和执行这些重要措施的关键。
在这种情况下，重要的是要阐明糖皮质激素使用的原因。基于过去在治疗SARS和MERS导致急性呼吸窘迫综合征以及受影响的患者的先前经验（糖皮质激素治疗无法使患者收益或与较高的有创通气率和死亡率相关），世界卫生组织指南不推荐使用糖皮质激素（5，6）。在这种情况下可给予生理应激剂量氢化可的松（50-mg，iv，tid），而不是其他治疗剂量的糖皮质激素。
其次，还需要考虑对垂体或其他神经内分泌疾病患者的影响。对于原发性肾上腺功能不全和因垂体功能低下导致的继发性肾上腺功能不全患者，应当补充应激剂量的糖皮质激素。此外，这些患者还可能患有尿崩症，进一步加剧了液体和电解质紊乱，需要仔细监测并适时地补充水和电解质以预防低钠血症或高钠血症。这些措施对于因发热和呼吸急促等原因导致的体液流失增加或因意识水平改变导致液体摄入不足的患者尤其重要（7）。
第三，对于糖尿病患者，尽管感染病毒性疾病的风险并不大于没有糖尿病的患者，但病毒感染引起的后果却严重的多。中国武汉省最近发表的报道（3,4）显示，在COVID-19的重症患者和死亡患者中，糖尿病患者和高血压患者的比例显著增高。在COVID-19病例中，目前尚不确定糖尿病这种对疾病易感性增加，还是糖尿病造成了更严重的后果。疾病控制与预防中心目前并没有针对糖尿病患者指定专门的COVID-19指南，但是认识到糖尿病可能对疾病的严重性构成更大的风险，医护人员因在糖尿病患者出现呼吸急促、发热等症状时更加警惕（8）。
最后，作为临床医生，我们意识到通过完善诊断方法，改进治疗方法或未来的疫苗研发将最终解决这场危机。一项与内分泌有关的研究结果是揭示SARS-CoV-2进入细胞的机制。血管紧张素转换酶2（ACE2）被认为是SARS-CoV受体（9），但相关结果目前仍存有争议。有人提出血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂可能通过上调ACE2来增加对COVID-19的敏感性和严重性。这可以解释为什么在COVID-19死亡患者中高血压患者比例较高（10）。ACE2的上调也可能解释了吸烟者与非吸烟者的不良结局。但是这些研究尚需进一步验证，在现阶段不应据此改变治疗方案（11）。APN01是由APEIRON开发的用于治疗急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征和肺动脉高压的重组人ACE2。它通过减慢病毒进入细胞的速度控制疾病传播速度，相关的临床试验亦正在进行中（12）。相反，血管紧张素II刺激肺泡上皮细胞凋亡，血管紧张素受体II受体阻滞剂（如氯沙坦）通过抑制血管紧张素II可能降低COVID-19感染导致急性呼吸窘迫综合征的死亡率(13)。
也许更令人兴奋的是SARS-CoV-2病毒S蛋白启动和向前传播需通过下游跨膜蛋白酶丝氨酸2（14）。甲磺酸卡莫司他（Camostatmesylate）是一种跨膜蛋白酶丝氨酸2抑制剂，已在日本被批准用于治疗胰腺炎症。在对从患者身上分离出的SARS-CoV-2进行测试时，甲磺酸卡莫司他可防止病毒进入肺泡细胞。当我们共同应对这流性行性疾病时，与内分泌有关的靶点处于科学研究的前沿。
